據新京報2月3日報道，湖北襄陽、宜昌多家精神病院違規收治患者，對外承諾“免費住院、免費接送”，涉嫌通過虛構診療項目等方式，騙取醫保資金，引發廣泛關注。
2月3日，襄陽、宜昌兩地分別發佈通報，稱已經成立工作專班或聯合調查組，組織全面開展調查工作。2月4日，“湖北發佈”發文回應，針對媒體反映有的精神病醫院“違規收治患者、涉嫌套取醫保資金”等問題，湖北成立聯合調查組。
2月4日，國家醫保局發佈對精神疾病類醫保定點醫療機構開展集體約談的通知。該通知指出，各精神類定點醫療機構應於3月15日前完成自查自糾，提交書面報告，完成涉及違法違規使用醫保基金退款。重點聚焦但不限於誘導住院、虛假住院、虛構病情、虛構診療、僞造文書、違規收費等違法違規使用醫保基金行爲。
多名受訪專家向《中國新聞週刊》表示，在國內，精神病院騙保行爲實際上並不鮮見，且更多發生在民營精神病醫院中。此類事件屢次發生的背後，究竟存在哪些制度和監管層面的深層原因？又該如何建立更有效的監管機制，防止醫保基金被侵蝕？
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爲何騙保頻發？
記者梳理發現，近年來，遼寧、廣東、江西等多地省、市、縣級醫保部門都曾通報過精神病醫院違規使用醫保基金、涉嫌騙保的典型案例。
2023年，湖南省醫保局等機構相關人員在《中國醫療保險》雜誌上發表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省開展精神專科醫保基金飛行檢查447次，查處問題1670個，被檢機構檢查發現問題率100%；中止醫療服務協議7家、解除服務協議1家；追回醫保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元。
去年12月，廣東省河源市曝光5例違規使用醫保基金典型案例，其中三起是精神病醫院違規使用醫保基金，涉及三家精神病醫院，違規使用金額合計約121萬元。記者查詢發現，這三家醫院都屬於民辦營利性精神專科醫院。
2022年，遼寧省醫保局發佈信息稱，其針對5家定點精神病醫院開展專項整治行動，主要整治超標準備案牀位、非精神病患者按牀日結算，以及減免門檻費、不合理收費等違法違規行爲。專項整治中，共對5家精神病醫院覈減備案牀位812張，調減預算指標370.52萬元，確認醫療機構自查上報違規基金28.75萬元，並查出、追回違規醫保基金61.54萬元。
2024年11月，江西省景德鎮市醫保局發文稱，查處了浮樑健寧精神病醫院等多家民營精神病醫院騙保，共計追回348.01萬元醫保基金。
爲何精神病醫院騙保行爲高發？醫改專家徐毓纔在接受《中國新聞週刊》採訪時表示，這一現象背後存在多方面原因。首先，近年來，民營精神醫療機構發展較快，但部分機構在准入條件、內部管理和規範化建設方面存在不足，更容易滋生違規行爲。按照現行醫保規則，只要醫療行爲不符合規範診療要求，就可能被認定爲違規甚至騙保，而精神科診療在操作和界定上相對更容易“踩線”。
其次，與許多其他疾病不同，精神疾病的治療過程往往涉及大量量表評估、心理干預和行爲訓練等手段，這些治療方式不像手術或影像檢查那樣，有明確的設備記錄。徐毓才舉例說，某精神病院一個病區有30名住院患者，醫生組織他們集體到院子裏活動一圈，在精神科診療中就可能被視作一次治療並進行收費。但這些患者是否實際接受了有效治療、治療強度是否達標，醫保部門在事後覈查中往往難以準確判斷。
湖南省藥品流通行業協會原祕書長黃修祥告訴《中國新聞週刊》，在日常監管中，醫保部門等監管機構很難與精神病患者進行充分交流。一部分患者存在認知障礙，甚至伴有狂躁、暴躁等症狀，其表達和判斷能力受限，監管部門難以通過患者反饋來覈實相關診療服務是否真實發生。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明告訴《中國新聞週刊》，精神病醫院的收治環境較爲封閉，導致其醫療收費和報銷管理存在灰色地帶，也爲騙保提供了空間。
黃修祥表示，很多精神病院並未採用按病組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP），而是採用按牀日付費。精神疾病患者往往需要較長時間、連續性的住院治療。在這種模式下，收治患者數量越多、住院時間越長，醫保可支付的費用也越高，這在一定程度上會誘發延長住院或虛假收治等行爲，成爲騙保的誘因之一。
2024年5月，湖南省醫保局公開回復第十四屆湖南省人大代表時披露，2023年全省精神疾病按牀日付費結算人次爲20.42萬，比上年增長27%，佔精神疾病住院總人次的86.97%。該回復同時指出，在按牀日付費結算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和報銷水平不斷提高；另一方面，在對精神專科醫療機構開展日常監管和專項檢查過程中，也發現部分機構存在虛構診療服務或實際服務不足、過度檢查、濫用理療康復項目、違規收費等問題，影響了醫保基金使用效率。
考慮到精神疾病治療強度會隨病程逐步下降，多地在按牀日付費時通常以30日、60日、90日等爲節點，逐步下調支付標準。徐毓才指出，按牀日付費制度本身是一種正向激勵，其核心在於爲醫院提供相對合理、可預期的醫保支付方式，只要醫療機構按照規範開展治療，就能夠獲得相應費用，以減少通過騙保等違法方式牟利的動機。“不過這個支付模式仍需進一步細化。”
該如何有效監管？
近年來，全國範圍內精神疾病患者數量呈上升趨勢，同時精神科醫療資源也在持續擴張。國家統計局數據顯示，2018年至2024年，全國精神疾病相關牀位數由6.3萬張增加至7.7萬張。
多位專家指出，精神病醫院及相關治療資源在國內依然屬於稀缺資源，整體上仍是供不應求。徐毓才提到，正因爲資源緊張，監管部門在實際執法中往往顧慮重重。黃修祥也表示，相關部門並非不想嚴格監管，而是面臨現實難題：一旦對存在問題的精神病院集中查辦、取消資質，隨之而來的問題是，真正需要長期住院治療的精神病患者或將“無處可去”。
針對精神病院騙保問題，如何實現更有效的監管？黃修祥認爲，可以從區域整體數據入手進行系統性排查。例如，先覈查某一地區精神病醫院在醫保報銷中的佔比，如果當地醫保基金中有相當大一部分流向精神病院，就應引起警惕。進一步還可以分析該地區精神專科醫院或綜合醫院精神科的整體醫療費用佔比，若明顯高於全國精神疾病治療費用平均水平的一到兩倍，就有必要深入覈查。此外，他建議，還可以通過分析精神類藥品和診療設備的使用情況是否合理，加強監管。
他進一步表示，只要醫保部門的監管和預警系統足夠完善，就可以通過數據分析發現異常情況，比如在費用結構、住院時長、牀位使用率等方面設定預警指標，一旦明顯偏離常態，就自動觸發風險提示。這類工作，應當由醫保部門牽頭推進。
黃修祥表示，單靠行政監管仍然不夠，還需要引入社會監督和暢通舉報機制。如果查實存在“被精神病”的人員長期在醫院“掛牀住院”，以此套取醫保資金的情況，就應依法給予足夠嚴厲、真正讓違規機構付出代價的處罰。
多名受訪專家還提到，有必要優化現行精神病患者治療的醫保支付方式。在徐毓纔看來，目前精神科普遍實行的按牀日付費，容易將住院時間與醫院收益直接掛鉤。如果能夠結合臨牀診療規範，對不同疾病“該做什麼、不該做什麼”的邊界進一步細化，再對明顯超出合理範圍的情況重點監管，也能更容易發現騙保行爲。
多名專家同時指出，應對精神病院騙保頻發，需要聯合多部門協同監管。但在實際操作中，這種協同往往不到位。前述《中國醫療保險》的文章指出，精神專科醫療機構涉及相關行政部門較多，醫保與衛健、民政、公安各部門之間協調性差，難以有效整合，責任分工不清，導致“三不管”現象。
黃修祥表示，一般而言，精神病醫院的設立和准入主要由衛健部門負責，醫保基金的使用和監管由醫保部門承擔；與此同時，民政部門、社會救助和慈善機構在患者救助和保障中也發揮着重要作用，藥監部門在藥品和醫療器械使用監管上同樣不能缺位。精神病患者往往還涉及殘疾證辦理、費用減免以及社會救助等事項，更需要在制度層面明確分工、形成合力。
記者：牛荷
編輯：杜瑋
